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| FAX order | 年 月 日 | |||
| 届 け 先 | 依 頼 者 | |||
| 四ツ木斎場 | 住所 | |||
| 葬家名 家 | お名前 | |||
| 故人名 | 局 部 課・係 | |||
| 通夜 年 月 日 時より | 部 課 G 担当 | |||
| 告別式 年 月 日 時より 時 |
TEL ー ー 内線 | |||
| 品 名 札 名 金額（円） 消費税 数量 小計（円） その他 | ||||
 合計 円 |
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